Письменный разбор произошедшего отказа без поиска виноватого: что случилось, почему и что изменить, чтобы не повторилось.
Что это значит на практике
Ключевое условие — отсутствие наказания. Как только разбор становится поводом найти виновного, факты в нём начинают подбирать так, чтобы не попасть под раздачу, и знание теряется вместе с честностью. Второе условие — письменная форма и решения со сроками: разговор на совещании забывается, документ остаётся и работает на следующего дежурного. Разбор нужен не после каждого сбоя, а после тех, из которых есть чему учиться.
Как это выглядит в жизни
Разбор, который дал результат
После получасового сбоя написали: что видел пользователь, когда заметили, что делали, почему это заняло столько времени. Отдельно — три решения со сроками и владельцами. Через месяц два из трёх сделаны, и похожий сбой закрылся за четыре минуты.
Разбор, который стал протоколом
В документе — перечень действий и вывод «человеческий фактор, проведена беседа». Причина не названа, решений нет. Через полтора месяца тот же сбой повторяется, и разбор пишут заново теми же словами.
Как правильно и как не надо
Разбор без поиска виноватого
- Описаны факты и время
- Причина названа в устройстве работы
- Есть решения со сроками
- Документ доступен всем
Протокол о наказании
- Описаны действия сотрудника
- Причина — «невнимательность»
- Решение — «провести беседу»
- Документ лежит у руководителя
Где встречается
Практики справочника, в разборах которых этот термин работает:
Своды знаний, в которых этот термин определён:
Откуда термин
Google. Site Reliability Engineering, глава о культуре разборов. Формулировка на этой странице своя.